Podobnie jak reszta ludzi, pacjenci z unikowym zaburzeniem osobowości pragną miłości, akceptacji oraz przyjaźni, lecz często są osamotnione i z nikim nie tworzą prawdziwej bliskości. Samotność, lęk oraz smutek, które osoby przeżywają w związkach, podtrzymują strach przed odrzuceniem, co przeszkadza w nawiązaniu głębokiej relacji. Osoby z unikowym zaburzeniem osobowości, w przeciwieństwie do schizoidalnego zaburzenia osobowości, nie są zadowolone ze swojej samotności. Główną różnicą między tymi zaburzeniami osobowości jest to, że osoba z unikowym zaburzeniem osobowości jest nieśmiała, ma niskie poczucie bezpieczeństwa i jest nadwrażliwa na krytykę, podczas gdy osoba schizoidalna jest zdystansowana, chłodna i obojętna na krytykę, samotność wiąże się z poczuciem komfortu (Millon i Martinez, 1995; za: Butcher, Hooley i Mineka, 2017). Wbrew pozorom, osoba z unikającą osobowością jednak pożąda kontaktu z innymi, ale unika go z obawy przed odrzuceniem.
Unikowe zaburzenie osobowości a fobia społeczna
Nieoczywista jest różnica między unikowym zaburzeniem osobowości a fobią społeczną. Badania wykazały znaczne nakładanie się objawów obu zaburzeń. Wyciągnięto wniosek, że występowanie fobii społecznej bez występowania osobowości unikającej jest stosunkowo powszechne, aczkolwiek osobowość unikająca bez objawów fobii społecznej – raczej rzadkie. U osób z osobowością unikającą stwierdza się również większy poziom dysfunkcji i cierpienia psychicznego. Innym czynnikiem wyróżniającym zaburzenie osobowości od fobii społecznej, jest to, iż w osobowości unikającej występują znacznie bardziej rozległe wzorce unikania. Istotną różnicą jest to, iż pacjenci z osobowością unikającą odczuwają taką samą niechęć i lęk przed wyrażaniem opinii w kontaktach z najbliższymi, jak i w kontaktach z innymi ludźmi. Osoby z fobią społeczną mają jednak z reguły kilka bliskich osób, z którymi czują się swobodnie i potrafią rozmawiać. Podobny sposób unikania behawioralnego i społecznego występuje u osób z napadami paniki oraz agorafobią, aczkolwiek przyczyny są odmienne. Osoby te nie kierują się lękiem przed odrzuceniem bądź krytyką, a strachem przed napadami paniki. Z kolei osobowość zależną i unikającą cechują podobne przekonania o sobie, ale różnią się obrazem innych. Osoby z osobowością zależną postrzegają innych jako osoby silne, mogące roztoczyć nad nimi opiekę, podczas gdy osoby z osobowością unikającą postrzegają innych jako źródło zagrożenia, krytyki i odrzucenia (Padesky i Beck; za: Beck, Davis i Freeman, 2016).
Jak kształtuje się osobowość unikająca?
Niektórzy badacze są zdania, że osobowość unikająca wynika z zahamowanego temperamentu, który sprawia, że niemowlę i dziecko jest nieśmiałe oraz zablokowane w pewnym stopniu na nowe i niejednoznaczne sytuacje. Badania wykazały pewien stopień dziedziczności cech zaburzenia, ale również genetyczne współwystępowanie cech osobowości unikającej z fobię społeczną. Badania potwierdziły również, iż charakterystyczna dla osobowości unikającej obawa przed negatywną oceną również jest w umiarkowanym stopniu dziedziczna a także, że introwersja i neurotyczność mają wyższe wartości i również są w umiarkowanym stopniu dziedziczne. Uwarunkowany genetycznie i biologicznie zahamowany temperament stanowić będzie o podatności na osobowość unikającą w przypadku dzieci, które doznały wykorzystywania emocjonalnego, odrzucenia i poniżenia ze strony mało uczuciowych rodziców (Bernstein i Travaglini, 1999; Kagan, 1997; za: Butcher, Hooley i Mineka, 2017). Tego typu zjawiska odgrywają istotną rolę w kreowaniu lękowych i podszytych obawą wzorców przywiązania u dzieci z zahamowanym temperamentem.
Charakterystyka unikowego zaburzenia osobowości
Ze względu na wrodzony opór pacjenta przed nawiązaniem konwersacji, rozpoznanie tego zaburzenia jest szczególnie trudne. Sytuacja, gdy pacjent na większość pytań odpowiada “nie wiem” (w tym na pytania, z którymi większość pacjentów nie ma problemu) powinna być już wskazówką.
DSM-5 definiuje unikowe zaburzenie osobowości jako stały wzorzec zachowań i reakcji związany ze:
- społecznym wycofaniem,
- poczuciem niedostosowania,
- nadwrażliwością na negatywną ocenę,
rozpoczynający się we wczesnej dorosłości i występujący w różnych warunkach. Charakteryzuje go co najmniej cztery z poniższych siedmiu:
- Unikanie działalności zawodowej, która wymaga częstych kontaktów z innymi ludźmi, spowodowane obawami przed krytyką, dezaprobatą lub odrzuceniem.
- Niechęć do wchodzenia w relacje z innymi ludźmi bez całkowitej pewności, że będzie się lubianym.
- Powściągliwość we wchodzeniu w bliskie związki, spowodowana obawą przed byciem zawstydzonym lub wyśmianym.
- Pochłonięcie obawą o bycie skrytykowanym lub odrzuconym w sytuacjach społecznych.
- Powstrzymywanie się przed wchodzeniem w nowe relacje z innymi ludźmi z powodu poczucia niedopasowania.
- Postrzeganie siebie jako nieudolnego społecznie, nieatrakcyjnego, gorszego od innych.
- Silna niechęć do podejmowania ryzyka lub angażowania się w jakiekolwiek nowe działania, ponieważ ich rezultaty mogą okazać się zawstydzające.
ICD-11 odeszło od definiowania wprost tego zaburzenia osobowości, aczkolwiek w ICD-10 funkcjonowało rozpoznanie zaburzenia osobowości lękowej, które było analogiczne dla osobowości unikowej w DSM-IV oraz 5. ICD-10 podawało, że żeby rozpoznać zaburzenie osobowosci lękowej należy rozpoznaćco najmniej trzy z poniższych:
- utrzymujące się poczucie napięcia i niepokoju,
- przekonanie o własnej nieatrakcyjności, niższości lub braku umiejętności społecznych,
- zaabsorbowanie myślami o krytyce i odrzuceniu w sytuacjach społecznych,
- niechęć do angażowania w związki z innymi ludźmi, jeśli nie ma pewności co do sympatii z ich strony,
- powściągliwość w życiu spowodowana potrzebą fizycznego bezpieczeństwa,
- unikanie aktywności zawodowej i społecznej wymagającej bliższych kontaktów z ludźmi ze względu na obawę przed krytyką, dezaprobatą i odrzuceniem.
Charakterystyczne dla tego zaburzenia przekonania to: jestem społecznie nieprzystosowany i niepożądany oraz inni ludzie są ode mnie lepsi i odrzucą mnie lub źle o mnie pomyślą, jeśli lepiej mnie poznają. W trakcie terapii charakterystyczne jest występowanie myśli typu: “nie poradzę sobie z emocjami, [terapeuta] pomyśli, że jestem słaby, mam jakiś defekt i moje reakcje o nim świadczą”. Motywacja do terapii pacjentów jest często zewnętrzna – zostają do niej zachęceni przez bliskich. Gdy zgłaszają się sami, wynikać to może jednak z występowania zaburzeń depresyjnych bądź lękowych, a nawet nadużywania substancji psychoaktywnych. Jak podają Padesky i Beck (za: Beck, Davis i Freeman, 2016), terapia poznawcza jako terapia ograniczona w czasie może wydawać się dla nich zachęcająca, bo żywią nadzieję, że nie będzie wymagała otwarcia się przed terapeutą, ani nie będzie elementów odkrywania swojej przeszłości.
Psychoterapia
Celem terapii w zaburzeniu osobowości unikającej jest bardziej owocne i szczęśliwsze życie, w którym pacjent jest w zdolny do tworzenia nowych relacji i lepiej odnajduje się w tych już trwających. Wskaźnikiem sukcesu w terapii jest to, czy pacjenci odnajdują w sobie swobodę do podejmowania codziennych, długofalowych decyzji zgodnie z wyznawanymi wartościami, wyrażają siebie w kontaktach z innymi oraz tworzą bliskość w relacjach bez utrudnień wynikających z problematycznych przekonań i wcześniej utrwalonych wzorców unikania.
Dużą trudnością w podejmowaniu się terapii z osobą z zaburzeniem osobowości unikającej jest nawiązanie relacji terapeutycznej. Pacjenci bowiem z jednej strony obawiają się odrzucenia, a z drugiej zaś podchodzą nieufnie do nowych relacji, zwłaszcza wobec osób deklarujących troskę i sympatię. W efekcie tego mogą odczuwać wiele negatywnych myśli wobec terapeuty, podobnie jak wobec innych ludzi. Aby móc zbudować dobrą relację, należy rozpoznać te myśli i zweryfikowanie ich trafności. Przy okazji, pacjent nauczy się też rozpoznawać te myśli w kontekście innych relacji (Padesky i Beck; za: Beck, Davis i Freeman, 2016).
W terapii unikowego zaburzenia osobowości można stosować standardowe metody terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) w walce z objawami depresji, zaburzeń lękowych czy nadużywaniem substancji psychoaktywnych. Stosując dialogi kierowane wraz z wykorzystaniem standardowych, CBT-owych metod testowania myśli automatycznych oraz leżących u ich podstaw założeń i przekonań, pacjenci zaczynają podważać trafność swojej samokrytyki, negatywnych prognoz, nieprzystosowawczych założeń oraz błędnych interpretacji reakcji otoczenia. Ponadto, wartościowe okazują się również różnego rodzaju praktyki uważności, w ramach których pacjenci uczą się spoglądać na swoje myśli z większym dystansem oraz przeżywać i tolerować przykre emocje bez potrzeby ich oceniania. Stosowanie technik akceptacji i zaangażowania pacjenci określają swoje wartości i z myślą o nich podejmują się modyfikowania swoich zachowań. Techniki zapożyczone z terapii współczucia kwestionują wiarygodność wewnętrznego krytyka i pogłębiają w pacjencie współczucie wobec siebie.
Ważne dla terapii tego zaburzenia osobowości jest ustanowienie przymierza terapeutycznego opartego na zaufaniu. W procesie prowadzącym do tego pomocne jest rozpoznanie oraz zmiana dysfunkcjonalnych myśli i przekonań pacjenta o relacji. Relacja staje się przestrzenią do testowania nowych przekonań, nim pacjent z osobowością unikającą postanowi je zweryfikować w innych związkach. Gabinet jest bezpiecznym miejscem do testowania nowych zachowań, jak asertywność. Techniki panowania nad nastrojami z kolei mają za zadanie nauczyć pacjenta radzenia sobie z depresją, lękiem czy innymi zaburzeniami.
Celem terapii nie jest wyzbycie się uczuć negatywnych, a zwiększenie ich akceptacji i tolerancji. Pacjenci odnajdują w sobie większą motywację do przeżywania negatywnych uczuć w gabinecie, poprzez podjęcie strategii, którą można stosować stopniowo, zgodnie z zaplanowaną hierarchią. Nauka tolerancji negatywnych doznań w trakcie sesji jest niezbędna do nauki tolerowania emocji oraz nieunikania ich poza gabinetem. Ważne jest, aby testować przekonania o tym, co w mniemaniu pacjenta może mieć miejsce, jeśli dozna negatywnych uczuć.
Źródła:
Beck, A. T., Davis, D. D., i Freeman, A. (2016). Terapia poznawcza zaburzeń osobowości. In C. A. Padesky & J. S. Beck, Unikowe zaburzenie osobowości (I, pp. 231–265). Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Gałecki, P., & Szulc, A. (2023). Psychiatria: Rozpoznania według ICD-11.
Red. Gałecki, P. (2024). Kryteria diagnostyczne zaburzeń psychicznych DSM-5-TR. Edra Urban & Partner.
N. Butcher, J., M. Hooley, J., Mineka, S. (2017). Psychologia zaburzeń DSM5. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
Reprinted with permission from the Desk Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-5, First Polish Edition, (Copyright 2015), Edra Urban & Partner and Diagnostic Criteria from DSM-IV-TR, First Polish Edition, (Copyright 2009), Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o.
Współtwórcy projektów Fundacji Wikimedia. (2003). Osobowość. https://pl.wikipedia.org/wiki/Osobowość
Autor: Piotr Kochański, psycholog, psychoterapeuta poznawczo behawioralny
