Aby spełnione zostały niezbędne kryteria rozpoznania narcystycznego zaburzenia osobowości, muszą być spełnione co najmniej pięć z dziewięciu objawów:
- Wielkościowe przekonania co do swojej wartości (wyolbrzymianie swoich osiągnięć i talentów, oczekiwanie bycia traktowanym lepiej niż inni pomimo braku znaczących osiągnięć).
- Pochłonięcie wyobrażeniami o nieograniczonych zdolnościach: sukcesie, władzy, doskonałości, pięknie lub miłości idealnej.
- Przekonanie o byciu kimś wyjątkowym i niepowtarzalnym, tym samym rozumianym wyłącznie przez osoby (lub instytucje) o wysokim statusie społecznym i zdolnym do przebywania wyłącznie w towarzystwie takich osób.
- Nadmierna potrzeba bycia podziwianym.
- Poczucie bycia uprzywilejowanym (tzn. irracjonalne oczekiwanie bycia szczególnie traktowanym lub zakładanie z góry, że różne oczekiwania zostaną spełnione).
- Relacje interpersonalne opiera na wykorzystywaniu (tj. wykorzystuje innych do osiągania własnych celów).
- Brak zdolności współodczuwania: niechęć do rozpoznawania lub identyfikowania się z uczuciami albo potrzebami innych osób.
- Częste poczucie zazdrości wobec innych lub przekonanie o tym, że to inni są zazdrośni.
- Aroganckie, wyniosłe zachowywanie się lub postawa.
Czym charakteryzuje się osoba z narcystycznym zaburzenie osobowości?
Jak podają Gałecki i Szulc (2023) narcystyczne zaburzenie osobowości charakteryzuje skoncentrowanie wokół potrzeby utrzymywania wysokiej samooceny oraz potwierdzania poczucia własnej wartości poprzez zewnętrzne wzmocnienia. Typowe dla tego zaburzenia jest nadmierne zaabsorbowanie własną osobą, nieadekwatne reakcje na aprobatę oraz przewrażliwienie względem krytyki. Przez innych mogą być odbierani jako aroganccy i wyniośli, mających wysokie oczekiwania od innych pod postacią podporządkowania i spełniania próśb. Egocentryzm pacjentów prowadzi do trudności w relacjach interpersonalnych, a także może wywołać trudności w dostrzeżeniu praw innych ludzi. Najczęstszym mechanizmem obronnym jest racjonalizacja. W sytuacji zagrożenia mogą przejawiać wrogość, silne napięcie, nawet wściekłość. Autorzy zwracają także uwagę na skupienie pacjentów na czynniki zewnętrzne, jak uroda, sława, poprawność polityczna itd., a mało uwagi poświęcają na wewnętrzne aspekty tożsamości. Prowadzić to może do uczucia pustki, gdyż prezentowane światu “ja” staje się istotniejsze od rzeczywistej tożsamości osoby. Warto zaznaczyć, iż osoba z zaburzeniami narcystycznymi swoje poczucie wartości tworzy poprzez iluzję nieomylności i samowystarczalności. Prowadzić to może do sytuacji, gdzie przyznanie się do błędu, ujawnienie poczucia winy lub potrzeby wsparcia może obnażać prawdę o osobie. Może to być z kolei silne źródło lęku i dyskomfortu u osoby z zaburzeniem. Lęku skoncentrowanego wokół akceptacji osoby taką, jaka jest.
Alternatywny model przyjmuje występowanie co najmniej dwóch z wymienionych trudności: w zakresie tożsamości, kierowaniu sobą, empatii, bliskości oraz dwóch cech osobowości pod postacią wielkościowości i poszukiwaniu uwagi. Trudności w zakresie tożsamości przejawiają się jako nadmiarowe odnoszenie się do innych w definiowaniu siebie i regulowaniu poczucia własnej wartości. Zawyżona lub zaniżona samoocena może też być wahająca się między tymi skrajnościami. Kierowanie sobą natomiast, wiąże się z wyznaczaniem celów uzależnionych od uzyskania akceptacji innych. Standardy osobiste są wysokie, aby móc postrzegać siebie jako osobę wyjątkową, lub zaniżone, co wiąże się z roszczeniowością. Wynika też z tego brak świadomości własnej motywacji. Problemy w zakresie empatii to niezdolność do rozpoznawania i identyfikacji uczuć oraz potrzeb innych. Osoba jest wyczulona na opinie i reakcje innych, ale jedynie w sytuacjach, gdy są one istotne dla niej. Przyjmuje się również, iż osoba z zaburzeniem jest przecenia lub nie docenia swój wpływ na innych. Trudności w zakresie czynnika bliskości dotyczą powierzchowności relacji oparte na podniesieniu własnej wartości. Wzajemność relacji opiera się na korzyści własnej osoby. Wielkościowość z kolei rozumiana jest jako poczucie posiadania specjalnych praw, egocentryzm, przekonanie o lepszości nad innymi oraz protekcjonalna postawa wobec innych. Poszukiwanie uwagi natomiast, to nieadekwatne próby przyciągnięcia uwagi innych lub bycia w centrum oraz dążenie do bycia podziwianym.
Ciekawym jest, iż choć tylko 1% pacjentów w populacji ogólnej spełnia pełne kryteria diagnostyczne narcystycznego zaburzenia osobowości, występuje ono u aż 2 do 16% populacji klinicznej.[1] Pacjenci opisywani są jako wymagający, z postawą roszczeniową i poczuciem wyjątkowości. Angstman i Rasmussen (2011) zwracają uwagę, iż kilka leków jest pomocnych w leczeniu tego zaburzenia, takich jak gniew i chwiejność nastroju. Diagnozując i lecząc pacjentów z narcystycznym zaburzeniem osobowości, lekarze muszą uznać, że zachowanie pacjenta ma na celu ochronę jego poczucia wewnętrznej kontroli i samooceny. Funkcjonowanie narcystyczne ma dwa składniki: zewnętrzny i wewnętrzny. Funkcjonowanie zewnętrzne opisać można jako zbroję ochronną (np. samodoskonalenie i samouwielbienie, kontrolowanie, nieczułość, krytycyzm, agresja, protekcjonalność, prowokacyjność), podczas gdy funkcjonowanie wewnętrzne wiąże sięz podatnością, dysregulacją i upośledzeniem zdolności (np. niską samoocenę, samokrytycyzm, niepewność, poczucie niższości, samotność, izolację, nadwrażliwość, strach, wściekłość, wstyd). Konstruktywna krytyka wobec pacjentów z narcystycznym zaburzeniem osobowości powinna być ostrożnie formułowana, ponieważ mogą interpretować ją jako upokarzającą lub poniżającą, a co za tym idzie reagować z pogardą lub wprost jej przeciwdziałać.
Psychoterapia
Jak w przypadku większości zaburzeń osobowości, główną formą leczenia jest psychoterapia. Psychoterapia jest relatywnie trudną i długoterminową formą przezwyciężenia objawów. Szczególne trudności wynikają z oporu pacjenta przed wprowadzeniem zmian w swoje funkcjonowanie, przekonania o sobie i o ludziach. Postawy charakterystyczne dla pacjentów z tym zaburzeniem powodować mogą, że pacjent może nie chcieć nic zmieniać – psychoterapia staje się swoistą groźbą utraty poczucia swojej wyjątkowości, co z kolei staje się zagrożeniem dla pacjenta i może generować lęk.
Na początku warto zaznaczyć, iż skuteczność psychoterapeutycznych i psychofarmakologicznych podejść do leczenia narcystycznego zaburzenia osobowości nie została systematycznie ani empirycznie zbadana[2]. Wytyczne praktyki klinicznej dla tego zaburzenia nie zostały jeszcze wprost sformułowane, a interwencja farmakologiczna jest stricte leczeniem objawowym. Niezależnie od nasilenia zaburzenia, megalomania i defensywność, które charakteryzują narcystyczne zaburzenie osobowości, utrudniają przyznawanie się do problemów i podatności na zranienie, co przekłada się na niskie zaangażowanie się w psychoterapię.
Leczenie ukierunkowane na narcystyczne zaburzenie osobowości, obecne zalecenia terapeutyczne opierają się w dużej mierze na doświadczeniu klinicznym i teoretycznych formułach. Psychodynamiczne formuły doprowadziły do rozrostu różnych podejść terapeutycznych, a raporty sugerują, że te metody leczenia mogą być skuteczne u niektórych pacjentów. W przypadku braku empirycznie potwierdzonych metod leczenia narcystycznej patologii powszechną praktyką jest stosowanie skutecznych metod leczenia innych zaburzeń klastra B, zazwyczaj z modyfikacjami leczenia farmakologicznego. Co za tym idzie, sugerowane jest skierowanie na empirycznie poparte metody leczenia zaburzeń osobowości typu borderline, które mają pewne podobieństwa z narcystycznymi zaburzeniami osobowości. Warto zwrócić również uwagę na terapię dialektyczno-behawioralna (DBT) jako dodatkową opcję dla pacjentów z współwystępującym zaburzeniem osobowości typu borderline i znaczącymi autodestrukcyjnymi zachowaniami typu act-out. Zalecane nurty terapii są długoterminowymi metodami leczenia (Caligor i in., 2015).
Jedną ze skutecznych form terapii jest terapia schematu. Jest to podejście psychoterapeutyczne wywodzące się pierwotnie z terapii poznawczo-behawioralnej (CBT), integrujące w swoich założeniach podejście poznawczo-behawioralne z elementami terapii psychodynamicznej oraz terapii Gestalt.[3] Zaliczana jest do terapii trzeciej fali CBT. Terapia ta, zaprojektowana została w szczególności z myślą o zaburzeniach osobowości. Zgodnie z koncepcją terapii schematów narcyzi są traumatyzowani w domenie schematów związanych z potrzebami przywiązania. Podatni są oni na wrażliwe emocje w odpowiedzi na narcystyczne urazy, chociaż często nie okazują tych emocji bezpośrednio. Zamiast tego stosują niedostosowawcze strategie radzenia sobie, co skutkuje stanami emocjonalnymi, znanymi jako „tryby schematów”. Według autorki, obejmuje to tryb samouwielbienia i oderwanego samouspokojenia, w którym wywyższona, arogancka autoprezentacja i uzależniające lub kompulsywne zachowanie pełnią funkcję samoregulacji.
Ciekawe efekty odnieść może również terapia skoncentrowana na przeniesieniu. Diamond, Yeomans i Keefe (2021) zmodyfikowali taktykę i techniki terapii, oparte na dowodach leczenia zaburzenia osobowości typu borderline, aby sprostać wyzwaniom pracy z pacjentami z narcystycznym zaburzeniem osobowości, których wycofanie się z rzeczywistości w iluzoryczną wspaniałość sprawia, że są oni wyjątkowo trudni do zaangażowania się w proces terapii. W efekcie terapii następuje przejście od zniekształconego, niezintegrowanego poczucia siebie leżącego, które leży u podstaw narcystycznej prezentacji do bardziej zintegrowanego, realistycznego poczucia siebie, które charakteryzuje zdrowsze funkcjonowanie osobowości. W terapii skoncentrowanej na przeniesieniu skupienie się na zaburzonych wzorcach interpersonalnych relacji w tu i teraz interakcji terapeutycznej jest narzędziem które zmniejsza wielkościowość i poprawia powiązania, tym samym powodując trwałe zmiany w reprezentacji mentalnej i funkcjonowaniu w świecie rzeczywistym.
[1] Angstman KB, Rasmussen NH. Personality disorders: review and clinical application in daily practice. Am Fam Physician. 2011 Dec 1;84(11):1253-60. PMID: 22150659.
[2] Caligor, E., Levy, K. N., & Yeomans, F. E. (2015). Narcissistic Personality Disorder: diagnostic and clinical challenges. American Journal of Psychiatry, 172(5), 415–422.
[3] Współtwórcy projektów Fundacji Wikimedia. (2014, January 8). Terapia schematów. https://pl.wikipedia.org/wiki/Terapia_schemat%C3%B3w
Źródła:
Angstman KB, Rasmussen NH. Personality disorders: review and clinical application in daily practice. Am Fam Physician. 2011 Dec 1;84(11):1253-60. PMID: 22150659.
Caligor, E., Levy, K. N., & Yeomans, F. E. (2015). Narcissistic Personality Disorder: diagnostic and clinical challenges. American Journal of Psychiatry, 172(5), 415–422.
Diamond D, Yeomans F, Keefe JR. Transference-Focused Psychotherapy for Pathological Narcissism and Narcissistic Personality Disorder (TFP-N). Psychodyn Psychiatry. 2021 Summer;49(2):244-272.
Dieckmann, E., & Behary, W. (2015). Schematherapie: Ein Ansatz zur Behandlung narzisstischer Persönlichkeitsstörungen. Fortschritte Der Neurologie · Psychiatrie, 83(08), 463–478.
Gałecki, P., & Szulc, A. (2023). Psychiatria: Rozpoznania według ICD-11.
Red. Gałecki, P. (2024). Kryteria diagnostyczne zaburzeń psychicznych DSM-5-TR. Edra Urban & Partner.
N.Butcher, J., M. Hooley, J., Mineka, S. (2017). Psychologia zaburzeń DSM5. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
Współtwórcy projektów Fundacji Wikimedia. (2003). Osobowość. https://pl.wikipedia.org/wiki/Osobowość
Autor: Piotr Kochański. Psycholog, psychoterapeuta poznawczo behawioralny
