Często spotykane są również, niestety, próby samobójcze i samookaleczenia. Dane statystyczne jednak pokazują, że ryzyko wystąpienia samobójstwa jest ponad pięćdziesięciokrotnie wyższe w przypadku BPD, niż w przypadku populacji ogólnej (Beck, Davis i Freeman, 2016). Ponadto dane zaprezentowane przez autorów pokazują, że tendencje do zachowań autoagresywnych osiągają poziom aż 60-70% u osób z zaburzeniem. Do poradni trafiają najczęściej kobiety z objawami BPD, natomiast mężczyźni spełniający kryteria przeważają liczebnie w zakładach karnych i ośrodkach leczenia uzależnień.
Mnogość oraz zróżnicowanie objawów w zaburzeniu osobowości typu borderline prowadzi do znacznego zaburzenia funkcjonowania społecznego, szkolnego/zawodowego osoby. Często współwystępuje z zaburzeniami nastroju, zarówno z depresyjnymi jak i dwubiegunowymi, zaburzeniami lękowymi (napady paniki, PTSD), czy zaburzenia związane z nadużywaniem substancji psychoaktywnych i zaburzenia odżywiania (Hooley, Cole i Gironde, 2012; Pagura i in,. 2010; za: Butcher, Hooley i Mineka, 2017). Dawniej często spotykany był pogląd, że osobowość borderline jest związana z chorobą afektywną dwubiegunową lub z epizodami depresji. Badania jednak wykazały, że inne zaburzenia osobowości są jeszcze bardziej powiąza ne z występowaniem depresji.
Czym charakteryzuje się zaburzenie osobowości borderline?
Wedle DSM-5 definiowane jest jako wzorzec zachowań i doświadczania emocji, polegający na niestabilności związków międzyludzkich, zmienności w zakresie postrzegania samego siebie i reakcji emocjonalnych oraz znacznej impulsywności (red. Gałecki, 2024). Rozpoczyna się u młodych dorosłych i występuje w różnych warunkach, charakteryzując się co najmniej pięcioma z następujących, dziewięciu cech:
- Desperacki wysiłek wkładany w unikanie (wyobrażonego) odrzucenia przez innych (nie obejmuje zachowań autodestrukcyjnych).
- Niestabilne i burzliwie przebiegające związki międzyludzkie, charakteryzujące się wahaniami między skrajnymi stanami – idealizowaniem lub pozbawianiem wartości.
- Zakłócenia poczucia własnej tożsamości: wyraźny oraz trwale niestabilny obraz samego siebie lub własnego “ja”.
- Impulsywność, okazywana w co najmnej dwóch obszarach, stwarzające poważne zagrożenie (np. wydatki, seks, nadużywanie substancji, lekkomyślna jazda, objadanie się).
- Nawracające zachowania, gesty lub groźby samobójcze albo samookaleczenia.
- Niestabilność reakcji emocjonalnych spowodowana zmiennością nastroju w zależności od warunków (np. nasilone epizody dysforii, drażliwość lub lęk utrzymujące się do kilku godzin, rzadko dłużej niż kilka dni).
- Przewlekłe uczucie pustki.
- Niedostosowane zachowania, poczucie gniewu i trudności w panowaniu nad nim (np. częste wybuchy złości, utrzymujące się poczucie gniewu, powtarzający się udział w bójkach).
- Związane z czynnikami stresowymi, przemijające wyobrażenia paranoidalne lub bardzo nasilone objawy dysocjacyjne.
Jak wskazują Gałecki i Szulc (2023) w czasie wzmożonego stresu, mogą pojawić się objawy podobne do psychotycznych, jak np.: omamy, iluzje cenestetyczne (czuciowe, cielesne), interpretacje urojeniowe czy omamy hipnagogiczne (występujące podczas zasypiania). Możliwe, iż osoba z tym zaburzeniem osobowości będzie czuć się bardziej komfortowo z niektórymi obiektami niż ludźmi (np. ulubiona przytulanka). Zaburzenie wiąże się z wysokim ryzykiem zachowań suicydalnych. Ponadto, wśród często współwystępujących zaburzeń należy wymienić: zaburzenia depresyjne i dwubiegunowe, uzależnienia, zaburzenia jedzenia i odżywiania się, zaburzenia stresowe pourazowe oraz zaburzenie z deficytem uwagi i nadaktywnością.
Jak często występuje zaburzenie osobowości borderline?
W populacji ogólnej rozpowszechnienie to od 2 do 6% populacji ogólnej, a wśród pacjentów oddziałów psychiatrycznych nawet do 20%. Rozkład płci prezentuje się następująco: około 75% rozpoznań należy do kobiet, a około 25% do mężczyzn. Gałecki i Szulc zaznaczają, iż po 40 roku życia objawy znacząco maleją, aczkolwiek skłonność do silnych emocji, impulsywności i skrajności relacji utrzymuje się w zasadzie całe życie.
Jakie są przyczyny powstawania zaburzenia osobowości borderline?
W przypadku zaburzenia osobowości typu borderline badania wykazują istotną rolę czynników genetycznych. Wynika to z faktu, że cechy osobowości pod postacią impulsywności oraz niestabilności emocjonalnej są częściowo dziedziczne (Hooley, Cole i Gironde, 2012; Paris, 2007; za: Butcher, Hooley i Mineka, 2017). Badacze również zwracają uwagę na psychospołeczne podłoże zaburzenia. Badania wykazują korelację pomiędzy doświadczaniem w dzieciństwie przemocy różnego rodzaju, na występowanie borderline w dorosłości. Ogółem trudne doświadczenia z dzieciństwa/młodości, jak wykorzystywanie emocjonalne, fizyczne bądź seksualne, według badań, wpływają dodatnio na wystąpienie zaburzenia w dorosłości. Większość pacjentów z BPD bowiem zgłasza w trakcie terapii występowanie w przeszłości negatywnych, a nawet traumatycznych przeżyć. Jak podają badania Zanarini (Zanarini i in., 1997; za: Butcher, Hooley i Mineka, 2017) nawet 90% badanych pacjentów z BPD wspominało o doświadczeniu w dzieciństwie jakiejś formy zaniedbania lub wykorzystania. Warto jednak pamiętać, że przyczynowość w tym wypadku nie działa obustronnie – wykorzystania i zaniedbania często towarzyszą borderline, ale same w sobie nie gwarantują jego występowania.
Psychoterapia
Beck, Davis i Freeman wskazują, iż obecnie istnieją trzy czołowe konceptualizacje terapii poznawczo-behawioralnej zaburzeń osobowości typu borderline. Są to koncepcja dialektyczno-behawioralna Marshy M. Linehan, konceptualizacje Aarona Becka oraz model aktywnego schematu Jeffrey’a E. Younga.
Terapia dialektyczno behawioralna zaburzenia osobowości borderline
Można powiedzieć, że do czołowych psychoterapeutów zajmujących się terapią BPD należy Marsha M. Linehan, twórczyni Terapii Dialektywno-Behawioralnej (DBT), która została zaprojektowana właśnie z myślą o zaburzeniu osobowości typu borderline. DBT jest odmianą terapii poznawczo-behawioralnej (CBT, cognitive behavioral therapy). Powstała ona w odpowiedzi na potrzeby pacjentów z zaburzeniem osobowości z BPD. Pojawienie się DBT zapoczątkowało tzw. Trzecią falę terapii CBT. Pierwsze badania nad skutecznością DBT przeprowadzono na osobach z BPD z tendencjami samobójczymi. Wyniki były optymistyczne, kolejne badania wykazały skuteczność w kolejnych grupach: nastolatek z tendencjami samobójczymi; depresji u osób starszych, osobowości dyssocjalnej (antyspołecznej), bulimii i objadania się (Współtwórcy projektów Fundacji Wikimedia, 2014b)[1]. DBT łączy techniki terapii CBT (takich jak: modyfikacja poznawcza, ekspozycja czy regulacja emocji) wraz z uważnością, akceptacją i procesami dialektycznymi. Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne rekomenduje terapię DBT w leczeniu BPD. Badani biorący udział w terapii dialektywno-behawioralnej rzadziej przerywali leczenie, ujawniali mniej tendencji samobójczych, rzadziej byli hospitalizowani w szpitalach psychiatrycznych w porównaniu z grupą, którą przydzielono do “zwykłej” terapii.
Podstawową zasadą dialektyczną jest konieczność zaakceptowania siebie przez pacjentów, w kontekście prób nauki jak się zmienić. Koncepcja “zmiany poprzez akceptację” może wydawać się paradoksalna, aczkolwiek zdaje się mieć sens w praktyce. Dopiero zaakceptowanie siebie jako osoby z występującymi objawami zaburzenia, umożliwi realne postawienie celów dalszej terapii, opartych na wprowadzenie zmian swojego funkcjonowania. Poza tym, terapia koncentruje się również na aktywnym rozwiązywaniu problemów. Przeciwwagą dla powyższych jest nacisk na uprawomocnianie aktualnych reakcji emocjonalnych, poznawczych i behawioralnych takimi, jakie one są. Jak podaje autorka systematyczności wymaga skupienie uwagi na rozwiązywaniu problemów oraz sytuacjach terapeutycznych, wraz z prowadzaniem wspólnej analizy behawioralnej, formułowaniem hipotez na temat możliwych zmiennych wywierających wpływ, wdrażaniem możliwych zmian oraz wypróbowywaniem i oceną tych rozwiązań.
Koncepcje poznawcze w terapii zaburzenia osobowości borderline
Konceptualizacje Becka skupione były wokół roli przekonań w BPD. Pretzer (1990; za: Beck, Davis i Freeman, 2016) zasugerował, iż w przypadku BPD istotne są trzy przekonania: “świat jest niebezpieczny i wrogi”, “ jestem bezsilny i podatny na zranienie” oraz „z natury jestem nie do przyjęcia”. Pierwsze dwa przekonania mają w swojej istocie prowadzić do nadmiernej czujności oraz nieufności. Autor zakłada również, iż istnieją poza tym jeszcze dwie cechy kluczowe dla tego zaburzenia – myślenie w kategoriach skrajnych i słabe poczucie tożsamości. Wymienione przekonania oraz wspomniane cechy są kluczowe dla podtrzymania zaburzenia, a co za tym idzie – stanowią główny cel terapii. Arntz (1994; za: Beck,. Davis i Freeman, 2016) odniósł powyższe do obserwacji, że pacjenci z BPD często w dzieciństwie doznawali traumatycznych przeżyć. Sugerował on, że sposób w jaki doświadczenie zostało przetworzone, warunkuje najważniejsze założenia i cechy poznawcze pacjenta. Wysunął propozycję połączenia CBT, nastawionej na “tu i teraz”, z pracą nad przetworzeniem dawnych doświadczeń. Miałoby to modyfikować wnioski wyciągnięte z przeżyć, w które w formie nieprzetworzonej mają charakter patogenetyczny.
Terapia schematów w zaburzeniu osobowości bordeline
Model trybu schematów Younga wiąże się z konceptualizacją, która przyjmuje wynikanie zaburzenia z patologii wypływającej z przeżyć przerażonego, narażonego na przemoc dziecka, które zostaje pozostawione samemu sobie we wrogim świecie, pragnie bezpieczeństwa i pomocy, lecz targa im nieufność powodowana lękiem przed kolejnym wykorzystaniem i porzuceniem (McGinn, Young 1996; za: Beck, Davis i Freeman, 2016).
Styl schematów rozumiany jest jako wzorzec myślenia, odczuwania i zachowywania, opierający się na zbiorze schematów i jest stosunkowo niezależny od innych stylów. Young wysunął hipotezę, że na zaburzenie osobowości borderline składają się cztery style schematów: styl dziecka opuszczonego, styl dziecka rozzłoszczonego, styl karzącego rodzica oraz styl braku obrońcy. Istnieje również styl zdrowego dorosłego, którego charakteryzują zdrowe aspekty osobowości pacjenta. Terapia schematów ma za zadanie ograniczenie trybu braku obrońcy, uzdrowienie dziecka wykorzystywanego poprzez zapewnienie mu bezpieczeństwa, przekuć tryb dziecka rozzłoszczonego w zdrowe formy asertywności oraz wyeliminować tryb karzącego rodzica z systemu pojęciowego pacjenta oraz wzmocnić tryb zdrowego dorosłego. Badania wykazały relatywnie wysoką skuteczność zarówno w przypadku terapii indywidualnej, grupowej jak i łączonej, a także niski poziom osób przedwcześnie kończących terapię.
[1] Współtwórcy projektów Fundacji Wikimedia. (2014b, November 28). Terapia dialektyczno-behawioralna. https://pl.wikipedia.org/wiki/Terapia_dialektyczno-behawioralna
Źródła:
Beck, A. Davis, D.D. i Freeman, A. (2016). Terapia poznawcza zaburzen osobowosci.
Gałecki, P., & Szulc, A. (2023). Psychiatria: Rozpoznania według ICD-11.
Red. Gałecki, P. (2024). Kryteria diagnostyczne zaburzeń psychicznych DSM-5-TR. Edra Urban & Partner.
Linehan, M. (2007b). Zaburzenie osobowości z pogranicza: terapia poznawczo-behawioralna.
N.Butcher, J., M. Hooley, J., Mineka, S. (2017). Psychologia zaburzeń DSM5. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
Współtwórcy projektów Fundacji Wikimedia. (2003). Osobowość. https://pl.wikipedia.org/wiki/Osobowość
Współtwórcy projektów Fundacji Wikimedia. (2014b, November 28). Terapia dialektyczno-behawioralna. https://pl.wikipedia.org/wiki/Terapia_dialektyczno-behawioralna
Autor: Piotr Kochański – psycholog, psychoterapeuta poznawczo-behawioralny
