Jak często występuje antyspołeczne zaburzenie osobowości?
Częstotliwość występowania, wedle obecnych badań, wynosi 3% i jest znacznie częściej występujące u mężczyzn. Przyjmuje się, że w jednostkach penitencjarnych rozpowszechnienie wynosić może 70% (Gałecki, Szulc, 2023). Zaburzenie ma szansę łagodnieć z wiekiem. DSM-5 wskazuje, iż, choć zaburzenie ma pewne podłoże biologiczne, to na jego wystąpienie wpływ będzie miało w dużej mierze środowisko.
Czym charakteryzuje się antyspołeczne zaburzenie osobowości?
Klasyfikacja ICD-11 w związku ze zmianą podejścia na dymensjonalne w definiowaniu zaburzeń osobowości, odeszła od jednoznacznego kategoryzowania antyspołecznego/dyssocjalnego zaburzenia osobowości. Jak jednak wskazują Gałecki i Szulc (2023) ICD-11 wskazuje charakterystyczne dla zaburzenia cechy – domeny. Należą do nich dyssocjalność i odhamowanie. Dyssocjalność rozumiana jest jako lekceważenie praw i uczuć innych, co obejmuje egocentryzm i brak empatii. Odhamowanie natomiast wiąże się z szeroko pojętą impulsywnością – jest to tendencja do pochopnego działania zgodnie z natychmiastowymi bodźcami.
Alternatywny model definiowania zaburzeń wg DSM-5 (Gałecki i Szulc, 2023) zakłada, iż antyspołeczne zaburzenie osobowości cechują niezgodne z zasadami prawa i etyki zachowania oraz egocentryczn, pozbawienie troski o innych, patologiczna skłonność do oszukiwania, nieodpowiedzialność, skłonność do manipulacji oraz do nadmiernego ryzyka. Do rozpoznania zaburzeń osobowości antyspołecznej, należy rozpoznać dwa z czterech obszarów: tożsamości, kierowania sobą, empatii i bliskości. Tożsamość osoby zaburzonej cechuje egocentryzm oraz poczucie wartości oparte o indywidualne korzyści, władzę lub przyjemności. Kierowanie sobą opiera się na wyznaczaniu celów w oparciu o osobistą gratyfikację. Brak osobie wewnętrznych standardów prospołecznych, co wiąże się z zachowaniami niezgodnymi z prawem lub normami danej kultury. Empatia, a raczej jej brak, u osoby z antysocjalnym zaburzeniem osobowości, przejawia się poprzez brak troski o uczucia, potrzeby lub cierpienie innych. Osoba pozbawiona jest wyrzutów sumienia w związku z niewłaściwymi zachowaniami wobec innych osób. Trudności w zakresie bliskości przejawiają się jako niezdolność do nawiązywania bliskich relacji opartych na wzajemności, ponieważ podstawową formą relacji interpersonalnych jest wykorzystywanie oraz manipulacja innymi.
Ponadto, aby rozpoznać antysocjalne zaburzenie osobowości wedle alternatywnego modelu wg DSM-5 muszą być spełnione sześć spośród siedmiu patologicznych cech osobowości. Są nimi skłonność do manipulacji, rozumiana jako stosowanie podstępu, ale również wykorzystywanie elokwencji, uroku osobistego czy też uwodzenia w celu osiągnięcia własnych celów. Kolejną cechą jest niewrażliwość, rozumiana jako brak troski o uczucia i problemy innych, a także brak poczucia winy i wyrzutów sumienia w sytuacji niewłaściwych zachowań wobec innych. Następnie – skłonność do oszukiwania. Z jednej strony oznacza to oszukiwanie i nieuczciwość, ale również przedstawianie nieprawdziwego obrazu siebie. Wrogość z kolei oznacza stałe lub często pojawiające się uczucia gniewu – złość lub irytacja występujące w odpowiedzi na krytykę lub obrazę. Skłonność do nadmiernego ryzyka – oznacza zaangażowanie w niebezpieczne, ryzykowne i potencjalnie szkodliwe działania. Towarzyszy temu brak wglądu w potencjalne konsekwencje, niska tolerancja nudy i bezmyślne podejmowanie czynności, które mają jej przeciwdziałać. Następną cechą jest impulsywność – rozumiana jako działanie pod wpływem chwili w bezpośredniej odpowiedzi na bodziec; zachowanie bez zastanowienia, bez rozważenia jego skutków w chwili wykonywania. Działania są natychmiastowe, bez planu, pacjent może mieć trudności w ustalaniu i realizowaniu planu działania. Ostatnią cechą jest nieodpowiedzialność, która oznacza lekceważenie i brak poszanowania dla zobowiązań czy obowiązków, a także umów i obietnic.
Psychoterapia
Zaburzenie to jest wyjątkowe trudne w leczeniu jak i w psychoterapii. Farmakoterapia jest oparta o doraźne leczenie objawowe, nie ma konkretnego modelu leczenia. Psychoterapia, a w niektórych wypadkach resocjalizacja, są głównymi drogami pracy z pacjentem. Pacjentów z tym zaburzeniem cechuje jednak niska motywacja do pracy, co skutkuje słabą prognozą wystąpienia poprawy.
Maxmen i Ward (1995, za: Kaylor, 1999)[1] przyjęli pogląd, że osoby z tym zaburzeniem w zasadzie nie dostrzegają potrzeby zmiany. Uważają spostrzeżenia za jedynie wymówki, mają ograniczoną koncepcję przyszłości; nie uznają z zasady żadnych autorytetów (w tym terapeutów). Rolę pacjenta postrzegają jako żałosną i nienawidzą poczucia niższości, co niekorzystnie prognozuje w kwestii terapii, gdzie występuje z asymetria ról. Terapię uważać mogą za swoisty żart, a terapeutów za osoby które można łatwo zmanipulować. W oparciu o stan wiedzy na 1995 roku, autorzy doszli do wniosku, że nie ma formy psychoterapii, która jednoznacznie byłaby pomocna osobom antyspołecznym zaburzeniem osobowości. Niemal trzydzieści lat później Fisher, Torrico i Hany (2024)[2], powołując się na Fricka (2016), potwierdzają tę tezę podając, że nie istnieje żaden standardowy algorytm leczenia antysocjalnych zaburzeń osobowości. Za najskuteczniejszą metodę pracy, przyjmują wczesną interwencję terapeutyczną dla dzieci z zaburzeniami zachowania.
Jak wskazują Beck, Davis i Freeman (2016)[3] najczęstszą motywacją do podjęcia terapii dla osób z antyspołecznym zaburzeniem osobowości jest występowanie depresji lub lęku różnego rodzaju. Osoby te nie są zainteresowane zmianą swoich nieadatpacyjnych wzorców zachowań, niekiedy wręcz opierając się zmianie. Jak podają autorzy, obcy jest im stan subiektywnego napięcia, który motywuje ludzi do zmian w sobie. Mimo negatywnych konsekwencji swojego zachowania, przyczyn szukają jednak wśród zewnętrznych czynników, traktujące je jako niezależne od siebie i swojego zachowania. Siebie postrzegają w roli ofiar, oczekują, że to inni się zmienią. Zaangażowanie pacjenta w proces terapii wymagać będzie od terapeuty wiele wysiłku. Celem terapii, ze względu na przestępczy charakter wielu zachowań pacjenta, będzie ograniczenie zachowań manipulacyjnych i niezgodnych z prawem, nawet, jeśli pacjent czerpie z nich przyjemność lub uważa, że ma do nich prawo.
Kaylor (1999) wysnuwa ciekawą tezę, iż indywidualna psychoterapia nie jest zalecana, ponieważ stwarza okazję do, wyżej wspomnianych, oszustwa i manipulacji. Nawiązanie relacji terapeutycznej między pacjentem a terapeutą jest szczególnie trudne. Zdarzają się jednak sytuacje, że osoby z zaburzeniem zgłaszają się na terapię. Obecność pewnego przejęcia się dotychczasowym zachowaniem jest korzystnym znakiem dla terapii. Strategie terapeutyczne, które wydają się być najbardziej pomocne to: postawienie jasnych granic, terapia behawioralna oraz uczestnictwo w terapii grupowej. Sugeruje się odejście od neutralnej postawy terapeuty, a znalezieniem równowagi między między przestrzeganiem granic a konfrontacją. Istotna jest praca nad zachowaniem pacjenta w terapii. Ważne jest oduczanie klienta mechanizmu zrzucania winy za swoje problemy na innych. Niezależnie od nurtu terapii, praca nad krytycyzmem pacjenta jest kluczowa dla dalszego jego funkcjonowania.
Autor wysuwa teorię, że terapia grupowa wydaje się być najbardziej obiecującą metodą leczenia, a członkostwo w grupie terapeutycznej lub samopomocowej jest zalecane jako alternatywa dla terapii indywidualnej. Argumentuje to tym, że grupy terapeutyczne zapewniają troskliwe środowisko i mogą ostatecznie dać osobom z zaburzeniem antysocjalnym wsparcie, którego nigdy nie otrzymali. Zaleca się, aby grupa z osobami z tym zaburzeniem była ustrukturyzowana i miała dwóch terapeutów, ponieważ zmniejsza to ryzyko wystąpienia przeciwko teraprucie. Współpraca dwójki terapeutów może również ułatwiać wyznaczanie granic, a także zapobiec próbom manipulacji.
Jak podaje Kaylor (1999) to zaburzenie z wiązki B stanowi dylemat dla specjalistów, których praca z pacjentem opiera się na wierze w rozwój osobisty i ludzką zdolność do zmiany. Osoby te charakteryzuje ograniczony wgląd w swoje zachowanie, przez co nie są w stanie dostrzec potrzeby zmiany, co z kolei prowadzi do tego, że względnie niewiele osób dobrowolnie poddaje się leczeniu.
Przegląd Borduina[4] (1999, za: Gatzke i Raine, 2000) podkreśla skuteczność programu leczenia terapią wielosystemową, opierający się na pracy z wszystkimi członkami rodziny w celu poprawy wszystkich aspektów, które mogą stanowić ryzyko w życiu osoby z zaburzeniem. Jest to podejście intensywne i wymagające ścisłej współpracy członków całej rodziny.
Choć badania dają zróżnicowane wyniki (Fisher, Torrico, Hany, 2024) praca w nurcie poznawczo-behawioralnym (CBT) może przynieść obiecujące rezultaty. Z jednej strony praca nad przekonaniami pacjenta dotyczącymi siebie, innych ludzi czy też rzeczywistości, w dłuższej perspektywie może prowadzić do przewartościowania poglądów osoby zaburzonej. Z drugiej strony techniki terapii behawioralnej pozwolić mogą w zrozumieniu i modyfikacji nieadaptacyjnych zachowań, nawyków, tendencji itd.
Beck, Davis i Freeman (2016) zwracają uwagę na model RNT – ryzyko-potrzeby-reaktywność autorstwa Andrewsa, Bonty i Hoge’a (1990, za: Beck, Davis i Freeman, 2016). Jest on popularny w zakładach penitencjarnych i służy do diagnostyki oraz terapii antyspołecznych zaburzeń osobowości. Model koncentruje się na przestępczym aspekcie zaburzenia – na związanych z nim zachowaniach niebezpiecznych, niezgodnych z prawem, a nawet recydywą. Komponent ryzyka w modelu RNT oznacza “dawkowanie” interwencji, której intensywność uzależni się od ryzyka wystąpienia recydywy. Komponen potrzeby dotyczy celu interwencji. Reaktywność z kolei, oznacza to co się dzieje na linii pacjent-interwencja. Interwencje powinny być dopasowane do pacjenta – jego motywacji, zdolności oraz stylu uczenia się.
Autorzy podają, iż wbrew powszechnej opinii nie zaleca się w terapii z takimi osobami podejścia konfrontacyjnego. Konfrontacja może prowadzić do spadku motywacji, niechęci i zaangażowania, co spowolni proces terapii. Wskazane i wzmacniające są ciepło, współpraca, dyrektywność wzmacnianie i zrozumienie. Ważne jest, przed rozpoczęciem interwencji ustrukturyzowanych i dyrektywnych, nawiązanie i zbudowanie dobrej relacji z pacjentem, generowanie motywacji do zmiany, badanie wpływu wzorców antyspołecznych na jego życie, rozpoznanie potencjalnych zalet i mocnych stron oraz analizę najważniejszych wartości (Beck, Davis i Freeman, 2016). Jak zauważają autorzy, wyrafinowane umiejętności oraz odpowiednie narzędzia do zaangażowania pacjenta są niezbędnym warunkiem skutecznej terapii.
Dialog motywujący jako sposób komunikacji w terapii z osobami z antyspołecznym zaburzeniem osobowości
Jak podaje Polski Instytut Dialogu Motywacyjnego[5], dialog motywujący jest opartym na współpracy i zorientowanym na cel sposobem komunikacji, zwracającym szczególną uwagę na język zmiany. Celem jest umocnienie motywacji i zobowiązanie do osiągnięcia celu poprzez wydobycie oraz zbudowanie własnych powodów do zmiany w atmosferze akceptacji i współczucia.
Według Becka, Davisa i Freemana (2016) dialog motywujący jest jednym z najważniejszych zestawów umiejętności w terapii dla osób w zakładach penitencjarnych. Kontrastując z terapią CBT ma przewagę praktyczną, ponieważ motywuje natychmiast pacjentów do większego zaangażowania i współpracy, a terapeutów odciąga od konfrontacji, udzielania rad i interwencji, na które pacjent może nie być gotów. Dialog motywujący jest złożonym stylem terapeutycznym, który obejmuje cztery procesy: angażowanie w terapię, ukierunkowanie, wywoływanie u pacjenta motywacji do zmiany oraz jej planowanie. Pracę w tym stylu ma cechować brak osądu i konfrontacji, szacunek, ciekawość, wsparcie, współpraca oraz podkreślenie autonomii pacjenta i jego samodzielności w wyborze drogi. „Dialog Motywujący to oparty na współpracy, zorientowany na cel sposób komunikowania się, zwracający szczególną uwagę na język zmiany. Ma on w zamierzeniu umocnić motywację i zobowiązanie do osiągnięcia konkretnego celu przez wydobycie oraz zbudowanie u osoby jej własnych powodów do zmiany w atmosferze akceptacji i współczucia.”
Kolejną strategią na którą uwagę zwracają autorzy, jest omówienie objawów. Należy przedstawić pacjentowi, iż antyspołeczność jest poważnym zaburzeniem, które wpływa na jego oceny i zachowania, a terapia jest dobrą okazją do zastanowienia się nad ewentualną zmianą – zanim sytuacja się pogorszy. Pacjent – na prośbę terapeuty – przegląda listę objawów, zaznaczając pozycje które odpowiadają jego wzorcom zachowania. Kiedy pacjent rozpozna typowy jemu wzorzec, warto jest tę kwestię poruszyć i pogłębić. Takie omawianie objawów antyspołeczności może uświadomić pacjentowi, że zbiory zachowań, których mógł wcześniej nie dostrzegać, są częścią większego problemu. Różne antysocjalne zachowania, pozornie odrębne, zdają się łączyć w spójną całość funkcjonowania pacjenta, co prowadzi do zrozumienia problemów dotykających wszystkich sfer życia. Ważną uwagą jest natomiast unikanie określeń pejoratywnych, jak “psychopata” czy “socjopata”. Mogą one zwiększyć opór pacjenta, prowadzić do kłótni itd.
Jednym z kolejnych czynników, które zachęcą pacjenta do wspólnych wysiłków na rzecz zmiany jest akceptowanie jego mocnych stron. Koncepcja zakłada identyfikację kompetencji pacjenta, rozwinięcie ich i wzmocnienie, a następnie wykorzystanie ich do minimalizacji czynników ryzyka. Ciekawym pomysłem twórców terapii CBT opartej na akceptacji jest badanie i ustalanie hierarchii wartości pacjenta (amrod, Hayes 2014, za: Beck, Davis i Freeman, 2016). W terapii akceptacji i zaangażowania jest zaakcentowany podział na cele i wartości, gdzie wartości mają być punktami odniesienia w decyzjach dotyczących przyszłych zachowań.
[1] Kaylor, L. (1999). ANTISOCIAL PERSONALITY DISORDER: DIAGNOSTIC, ETHICAL AND TREATMENT ISSUES. Issues in Mental Health Nursing, 20(3), 247–258.
[2] Fisher KA, Torrico TJ, Hany M. Antisocial Personality Disorder. [Updated 2024 Feb 29]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546673/
[3] Beck, A. T. F. a. D. (2016). Terapia poznawcza zaburzen osobowosci.
[4] Gatzke, L. M., & Raine, A. (2000). Treatment and prevention implications of antisocial personality disorder. Current Psychiatry Reports, 2(1)
[5] Dialog motywujący – definicja i znaczenie | Polski Instytut Dialogu Motywującego – PIDM. (n.d.). https://pidm.pl/dialog-motywujacy-definicje/
Źródła:
Beck, A. Davis, D.D. i Freeman, A. (2016). Terapia poznawcza zaburzen osobowosci.
Dialog motywujący – definicja i znaczenie | Polski Instytut Dialogu Motywującego – PIDM. (n.d.). https://pidm.pl/dialog-motywujacy-definicje/
Fisher KA, Torrico TJ, Hany M. Antisocial Personality Disorder. [Updated 2024 Feb 29]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan
Gałecki, P., & Szulc, A. (2023). Psychiatria: Rozpoznania według ICD-11.
Red. Gałecki, P. (2024). Kryteria diagnostyczne zaburzeń psychicznych DSM-5-TR. Edra Urban & Partner.
Gatzke, L. M., & Raine, A. (2000). Treatment and prevention implications of antisocial personality disorder. Current Psychiatry Reports, 2(1)
Kaylor, L. (1999). ANTISOCIAL PERSONALITY DISORDER: DIAGNOSTIC, ETHICAL AND TREATMENT ISSUES. Issues in Mental Health Nursing, 20(3), 247–258.
N.Butcher, J., M. Hooley, J., Mineka, S. (2017). Psychologia zaburzeń DSM5. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
Współtwórcy projektów Fundacji Wikimedia. (2003). Osobowość. https://pl.wikipedia.org/wiki/Osobowość
Autor: Piotr Kochański – psycholog, psychoterapeuta poznawczo-behawioralny
